Заполните форму о нежелательном явлении

* — поля, обязательные для заполнения

Контактная информация

Сообщение*

Информация о пациенте

Пример ввода дат: 14.07.2014
Пол*
Лечение

Информация о назначившем лечение

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые Вы принимаете самостоятельно)

Перечислите сопутствующие заболевания